Uma decisão recente da 1ª Vara da Comarca de Itapoá, em Santa Catarina, reacende um debate importante no direito à saúde: até onde o plano de saúde pode cobrar coparticipação sem que isso se torne, na prática, uma negativa de cobertura?
O que é coparticipação e quando ela é legal
Coparticipação é a parcela que o beneficiário paga a cada utilização do plano, além da mensalidade. É uma prática legal e regulamentada pela ANS, com o objetivo de desincentivar o uso excessivo dos serviços de saúde.
O problema surge quando os valores cobrados por sessão ou procedimento se tornam tão altos que impedem o paciente de manter o tratamento. Nesse caso, a coparticipação deixa de ser um mecanismo de equilíbrio e passa a funcionar como uma barreira de acesso, o que contraria a própria finalidade do contrato.
O caso
A família de uma criança com autismo acionou a Justiça após perceber que os custos com coparticipação tornavam o tratamento multidisciplinar contínuo financeiramente inviável. O plano cobrava 50% do valor de cada sessão de terapia, o que resultava em um gasto mensal com coparticipação superior a cinco vezes o valor da mensalidade do plano.
A família entrou com ação pedindo a limitação desses valores, e a juíza Luiza Maria Samulewski concedeu a liminar.
O que a juíza decidiu
Na decisão (processo 5001453-04.2026.8.24.0126), a magistrada fixou um teto para a coparticipação: o valor cobrado não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade mensal do plano.
O fundamento foi claro: "deve haver equilíbrio entre a cobrança lícita de coparticipação e valores que imponham desvantagem excessiva ao impedir a continuidade do tratamento."
A decisão se ampara em precedentes do Superior Tribunal de Justiça que vedam o uso de cobranças adicionais como forma de dificultar o acesso do beneficiário ao serviço contratado, além dos princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e das normas do Código de Defesa do Consumidor.
O que isso significa na prática
A decisão ainda é uma liminar de primeiro grau, portanto não cria jurisprudência vinculante. Mas ela reforça uma linha que o STJ vem consolidando: o plano não pode usar instrumentos financeiros contratuais para, na prática, negar a cobertura que vendeu.
Para pacientes com condições que exigem tratamento frequente e de longa duração, como autismo, esclerose múltipla, doenças oncológicas e transtornos psiquiátricos, essa proteção é especialmente relevante.
Perguntas frequentes
O plano pode cobrar coparticipação em qualquer situação?
Não em qualquer situação. A ANS proíbe coparticipação em internações superiores a 30 dias e em casos de doenças ou lesões preexistentes durante o período de carência. Fora esses casos, a cobrança é permitida, mas não pode inviabilizar o acesso ao tratamento.
Como saber se a coparticipação cobrada pelo meu plano é abusiva?
Um indicativo importante é a proporção entre o que você paga por sessão e o valor da mensalidade. Se o custo acumulado com coparticipação em um mês supera em muito a mensalidade, especialmente em tratamentos contínuos, há base para questionar judicialmente.
Essa decisão vale para todo o Brasil?
Não automaticamente. Trata-se de uma decisão de primeiro grau proferida em Santa Catarina. Mas os fundamentos utilizados, especialmente os precedentes do STJ, têm aplicação nacional e podem embasar ações semelhantes em outros estados.
Quem pode entrar com esse tipo de ação?
Qualquer beneficiário que esteja sofrendo restrição de acesso ao tratamento por conta de coparticipação desproporcional. O caminho mais comum é o Juizado Especial Cível, que é gratuito para causas de até 20 salários mínimos e não exige advogado em primeira instância.